만성 류마티스관절염의 병태생리와 임상증상

만성 류마티스관절염은 원인불명의 전신성 염증 질환이 만성으로 진행하는 것을 말합니다. 전체 인구의 0.3~0.8%를 차지하고 있으며, 여성에게 많이 발병하는 질환으로 알려져 있습니다. 오늘은 만성 류마티스관절염의 병태생리와 임상증상에 대해서 자세히 알아보겠습니다. 

 

 

1. 만성 류마티스관절염의 병태생리

만성 류마티스관절염(chronic rheumatoid arthritis)은 결합조직 질환 중에서 환자수가 가장 많고, 주로 30~50대에서 많이 발생합니다. 일반적으로 남녀의 비율은 1:3 정도인데, 60세 이상 환자에서는 남성이 더 많습니다. 류마티스관절염을 일으키는 원인은 명확하게 밝혀진 바는 없습니다. 하지만 유전적 인자, 면역학적 이상, 바이러스 등이 원인이 될 것이라고 추정하고 있습니다.

류마티스인자(RF)는 자가항체의 일종으로, 류마티스인자와 IgG가 함께 면역 복합체로 작용하면 호중구를 활성화시키게 됩니다. 이에 따라 염증성 프로스타글란딘 E2나 단백분해효소가 방출되면서 관절 부위에 여러 가지 증상이 나타납니다.

첫 번째는 관절 부위에 염증이 생겨 국소 발열, 관절 종창, 압통이 나타납니다. 그리고 염증과 함께 관절이 변형되면서 운동 시 통증을 느끼게 됩니다. 두 번째는 윤활막의 B형 윤활막 세포가 증식합니다. B형 윤활막 세포는 섬유모세포이고 윤활액을 분비하는 기능을 하는데, 이것이 증식하면서 pannus를 형성합니다. 관절 안이 윤활막으로 가득 차게 되면 관절의 강직이 발생하고, 더 진행되어 뼈와 연골을 침범하면 뼈와 연골을 파괴하기도 합니다. 이렇게 뼈가 파괴되는 것을 뼈 미란(bony erosion)이라고 합니다. X-선 사진으로 보면 pannus는 뼈를 침범한 부위이기 때문에 뼈가 결손 되어 보입니다.

세 번째는 윤활막 세포에서 cytokine이 분비되어 연골세포(chondrocyte), 뼈모세포(osteoblast), 뼈파괴세포(osteoclast)에 작용하고, 이로 인해 뼈와 연골이 파괴됩니다. 연골이 파괴되면 X-선 사진을 찍었을 때 관절 틈새(joint space)가 좁아진 것을 알 수 있습니다. 관절 틈새는 뼈와 뼈 사이에 틈이 있는 것같이 보이는 걸 말합니다. 정상 관절에서는 연골이 뼈 사이에 존재하기 때문에 관절 틈새가 넓어 보이지만, 연골이 파괴되면 관절 틈새가 좁아져 보이게 됩니다. 네 번째는 윤활막이 증식하고 뼈, 연골이 파괴되면서 관절의 변형이 일어나게 됩니다. 종종 부분 탈구(subluxation)가 발생하는 경우도 있습니다. 

 

2. 임상증상

만성 류마티스관절염의 증상은 관절 증상과 관절 외 증상으로 나눌 수 있습니다. 우선 관절 증상부터 살펴보겠습니다.

1) 관절 증상

관절 증상이 주로 발생하는 부위는 손가락, 발가락 관절입니다. 손목 부근의 손 관절, 손허리손가락관절(metacarpophalangeal joint:MCP 관절), 몸 쪽 손(발)가락뼈사이관절(proximal interphalangeal joint:PIP 관절), 발 허리 발가락 관절(metatarsophalangeal joint:MTP 관절)이 초기에 손상을 받습니다. 그리고 질환이 점차 진행되면 좀 더 큰 관절인 무릎이나 팔꿈치 관절이 손상을 입습니다.

손상받는 관절이 좌우대칭적인 것이 특징이고, 척추는 경추 부분만 손상을 입는 것도 특징입니다. 또 몸 쪽(proximal)이 아닌 먼쪽 손(발)가락뼈사이관절(distal interphalangeal joint:DIP 관절)은 침범하지 않으며, 만약 먼쪽 부위가 손상을 입은 경우에는 변형 관절염(arthritis deformans)을 의심할 수 있습니다.

관절을 사용하지 않으면 관절이 경직되어 어색하게 느껴지게 되는데, 보통 아침에 막 일어났을 때가 가장 심하기 때문에 이러한 증상을 아침 경직(morning stiffness)이라고 부릅니다. 이 증상은 주로 손가락에서 발생하며, 일상생활을 하는 동안 점차 사라집니다. 또 다른 증상으로는 관절에서 느껴지는 통증입니다. 운동을 할 때 느껴지는 통증은 운동통이라고 하고, 가만히 있어도 느껴지는 통증은 자발통이라고 합니다. 진찰을 해보면 손상된 관절 부위는 보기에도 부어있고, 누르면 환자가 아파합니다.

염증이 지속적으로 반복되면 관절은 변형이 됩니다. 변형에도 여러 가지 형태가 있습니다. 단춧구멍 변형(boutonniere deformity)은 PIP 관절은 굴곡되고 DIP 관절은 신전된 상태를 말합니다. 백조목 변형(swan neck deformity)은 DIP 관절이 굴곡되고 PIP 관절이 신전된 상태를 말합니다. 자뼈 쪽 편위(ulnar deviation)는 네 번째, 다섯 번째 손가락이 자뼈 쪽으로 휘어진 상태를 말합니다. 엄지발가락가쪽휨증(hallux valgus)은 엄지발가락은 바깥쪽으로, 나머지 발가락은 안쪽으로 휜 상태를 말합니다.

2) 관절 외 증상

 첫 번째는 피부에 나타나는 증상입니다. 피부 밑 결절(subcutaneous nodule)은 류마티스 결절이라고도 하는데 팔꿈치에 주로 생깁니다. 보통 25% 정도의 환자에서 나타나고, 가렵거나 아프지 않으며, 레이노(raynaud) 현상이 발생하지 않는 특징이 있습니다. 두 번째는 폐에 나타나는 증상입니다. 아래 폐 영역에서 폐섬유증이나 사이질 폐렴(간질 폐렴)이 발생합니다.

세 번째는 눈에 나타나는 증상입니다. 환자의 25%에서 쇼그렌 증후군이 동반됩니다. 그리고 건조성 각막결막염(keratoconjunctivitis), 겉공막염(episcleritis), 공막염(scleritis) 등도 발생합니다. 네 번째는 심장에 나타나는 증상입니다. 심근염, 심낭액 저류, 심장 외막염 등이 발생할 수 있는데, 보통 증상이 가벼운 편이고 장애를 남기지 않습니다. 다섯 번째는 말초신경에 나타나는 증상입니다. 윤활막의 증식이나 이차성 아밀로이드증(secondary amyloidosis)으로 인해서 손목굴의 정중앙 신경이 압박을 받아 손목굴 증후군(carpal tunnel syndrome)이 나타날 수 있습니다.

여섯 번째는 콩팥에 나타나는 증상입니다. 콩팥 손상이 나타나기는 하지만, 다른 결합조직에 비해서는 콩팥 손상이 발생하는 경우가 적은 편입니다. 치료제로 인해 나타나는 콩팥 장애나 이차성 아밀로이드증에 의해 콩팥 증후군이 생길 수 있습니다. 일곱 번째는 빈혈이 나타나는 경우입니다. 만성 염증이 지속되면서 혈청 ferritin이 증가하여 속발성 빈혈이 발생할 수 있습니다.